Tiếp cận Tăng huyết áp trên lâm sàng
Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh về tim mạch phổ biến nhất hiện nay, tỷ lệ mắc THA ngày càng tăng cao.
Trên thực hành lâm sàng, bạn có thể tiếp cận được bệnh nhân tăng huyết áp từ rất nhiều khoa khác nhau. Chính vì vậy, việc hiểu và nắm bắt được những kiến thức về tăng huyết áp là thực sự quan trọng.
Hiện tại, tăng huyết áp là một chủ đề rất rộng và có rất nhiều tài liệu bàn luận.
Trong bài viết này, tôi sẽ giúp bạn nắm những vấn đề cần biết về THA dựa trên những kinh nghiệm lâm sàng kết hợp với những nguồn tài liệu uy tín.
Trước tiên bạn nên xem video này để có kiến thức cơ bản về THA:
Một vài nét về dịch tễ
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề sức khỏe tim mạch phổ biến nhất trong cộng đồng. THA có thể dẫn tới nhiều biến chứng khác nhau ở tim, não, mắt, thận và các mạch máu… Thậm chí có những biến chứng rất nặng và xảy ra một cách đột ngột có thể gây tử vong ngay lập tức cho người bệnh.
Trên thế giới, tỷ lệ THA ở người lớn vào khoảng 30% và đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do tim mạch.
Ở nước ta, tỷ lệ THA đã và đang có khuynh hướng tăng nhanh một cách rõ rệt. Tuy nhiên, theo kết quả điều tra của một số nghiên cứu về dịch tễ THA ở nước ta, khoảng 50% những người THA còn chưa biết mình đã bị THA, khoảng gần 40% những người đã biết bị THA nhưng chưa được điều trị và khoảng hơn 60% những bệnh nhân THA đã được điều trị nhưng chưa đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg).
Điều cần nhớ là bản thân THA không làm bệnh nhân chết mà là chết do biến chứng của THA. Tỷ lệ mắc THA ở nước ta cũng có xu hướng ngày càng cao.
Vì sao tỷ lệ mắc THA ngày càng cao?
Vì càng ngày, đời sống người dân càng khá giả, nên mọi người thường được cung cấp dư lượng calo, bên cạnh đó công nghệ ngày càng phát triển khiến cho mọi người ít hoạt động thể lực. Chính như vậy làm tăng nguy cơ bị THA.
Vì sao khoảng 50% những người THA còn chưa biết mình đã bị THA?
Vì THA thường không có triệu chứng, làm cho bệnh nhân không đi khám nên không biết mình mắc bệnh. Đa phần phát hiện tình cờ do đi khám vì các bệnh khác.
Định nghĩa
THA là gì?
THA là khi huyết áp tâm thu (HATT) >140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) > 90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA trước đó.
Tăng huyết áp “áo choàng trắng” là gì?
THA “áo choàng trắng” là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi HA hằng ngày đo tại nhà hoặc HA trung bình trong 24 giờ lại bình thường.
Làm sao để phát hiện được THA “áo choàng trắng”?
Hội chứng này được phát hiện bằng cách đo huyết áp tại nhà hoặc theo dõi huyết áp 24h bằng thiết bị như đồng hồ đo huyết áp đeo tay… rồi đem so sánh với chỉ số huyết áp đo được ở bệnh viện.
Vì sao THA áo choàng trắng lại nguy hiểm?
Vì những bệnh nhân bị THA áo choàng trắng dễ bị hạ HA do điều trị thuốc hạ HA trong khi huyết áp người bệnh lúc ở nhà hoàn toàn bình thường.
Có cần điều trị cho bệnh nhân THA áo choàng trắng không?
Đây là câu hỏi lâm sàng khá hay. Trước tiên khi đặt ra vấn đề điều trị cho bệnh nhân, cần xác định HA của bệnh nhân có cao thực sự hay không bằng đo huyết áp 24h. Nếu vẫn cao thì điều trị. Nếu HA bình thường thì chỉ cần theo dõi.
THA “ẩn giấu” là gì?
THA “ẩn giấu” là tình trạng ngược lại với THA áo choàng trắng, HA có trị số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà.
Khi nào cần xem xét THA ẩn giấu?
Khi huyết áp của bệnh nhân nằm trong khoảng bình thường cao (130-139/85-89 mmHg).
Bước tiếp theo khi nghi ngờ THA ẩn giấu?
Khi nghi ngờ bệnh nhân bị THA ẩn giấu thì bạn phải theo dõi huyết áp 24 giờ. Có như vậy thì mới phát hiện được những trường hợp này.
Nguyên nhân
Tăng huyết áp nguyên phát
THA nguyên phát hay còn gọi là vô căn. Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford – Weiss).
Tăng huyết áp thứ phát
Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết renin, hẹp động mạch thận…
Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid. Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).
Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H. Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng.
Nhiễm độc thai nghén.
Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não…
Có rất nhiều nguyên nhân gây gây tăng huyết áp thứ phát, trong số đó có nhiều nguyên nhân có thể điều trị được, cho nên việc tìm ra được nguyên nhân là rất quan trọng. Đây là việc mà bạn cần phải thực hiện trên lâm sàng.
Vì sao gọi là THA vô căn?
Thực tế vô căn không phải là không có nguyên nhân mà là hiện chưa tìm ra được nguyên nhân. Tuy nhiên cũng có quan điểm cho rằng là do chế độ ăn nhiều muối => cơ thể giữ muối và nước.
Vì sao cường giáp lại gây THA?
Cường giáp là tình trạng tăng chức năng của tuyến giáp, làm tăng các tiết hormon giáp. Hormon giáp làm tăng số lượng receptor β1 ở tim, do đó tim nhạy cảm với catecholamine nhiều hơn => tăng nhịp tim => THA.
Vì sao u tủy tuyến thượng thận lại gây THA?
U tủy tuyến thượng thận làm tăng sản xuất epinephrine và norepinephrine nên gây THA. Đặc điểm THA do u tủy tuyến thượng thận có tính chất tăng từng cơn.
Vì sao hẹp ĐM thận lại gây THA?
Vì khi hẹp làm máu tới thận ít hơn, làm tổn thương các tế bào thận => thận giảm chức năng gây ứ nước lại trong cơ thể, đồng thời kích thích hệ RAA => tăng giữ muối nước => THA.
Vì sao hội chứng Conn lại gây THA?
Hội chứng Conn là cường aldosterone tiên phát, mà aldosterone có tác dụng lên ống thận làm tăng giữ muối nước và gây co mạch => THA.
Triệu chứng
Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt… Không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp.
Vì sao THA được gọi là kẻ giết người thầm lặng?
Những triệu chứng của bệnh đều không rõ ràng và hầu hết không xảy ra cho đến khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn rất nghiêm trọng. Lúc này, các biến chứng tim mạch có thể đột ngột xuất hiện và tước đi tính mạng bệnh nhân chỉ trong cái chớp mắt.
Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Chẩn đoán THA
Chẩn đoán THA dựa vào trị số HATT và HATTr, thu được sau khi đo HA theo đúng quy trình.
Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo phương pháp đo huyết áp.
Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương.
Sàng lọc THA khi nào? Đối tượng sàng lọc gồm những ai?
Chỉ có đo HA đúng mới xác định được THA. Sàng lọc bằng cách tiến hành đo HA định kỳ (sàng lọc chủ động) hoặc khi người dân đến khám tại các cơ sở y tế vì bất kỳ lý do gì (sàng lọc cơ hội). Người trên 18 tuổi cần được sàng lọc THA và phải biết số đo HA của chính mình. Tần suất đo hay sàng lọc THA phụ thuộc vào giá trị HA phát hiện lúc đầu hoặc tính cấp thiết khi cần kiểm soát HA.
Tóm lại sàng lọc THA tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi khi vào viện.
Vì sao phải sàng lọc THA?
Việc sàng lọc THA được thực hiện rất đơn giản. Trên thực tế có nhiều bệnh nhân huyết áp rất cao nhưng chỉ phát hiện được một cách tình cờ khi đi khám vì một bệnh lý khác. Sàng lọc giúp chúng ta phát hiện sớm THA và có hướng điều trị kịp thời, không để xảy ra biến chứng.
Dưới đây là lược đồ về sàng lọc và chẩn đoán THA
Sàng lọc và chẩn đoán THA
Khuyến khích mọi người dân tự đo HA tại nhà bằng huyết áp kế tự động có băng quấn ở cánh tay để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi đáp ứng với điều trị THA. Không khuyến cáo dùng máy đo huyết áp tự động với băng quấn cổ tay để đo huyết áp tại nhà.
Phân độ THA
Phân độ THA theo Hội Tim Mạch Việt Nam 2018
Phương pháp đo huyết áp
Đo huyết áp tại cơ sở y tế
Máy đo HA: Các loại máy đo huyết áp sử dụng ống nghe (máy đo HA thủy ngân hoặc máy đo HA đồng hồ), máy đo huyết áp tự động hoặc bán tự động bằng phương pháp dao động kế (máy đo HA điện tử) đều có thể sử dụng tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, các loại máy này đều phải được chuẩn hóa. Băng cuốn phải phù hợp với chu vi cánh tay của người được đo.
Các bước để đo huyết áp chính xác cho bênh nhân là gì?
Để đo HA chính xác cần đảm bảo các bước sau:
-Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách
-Bước 2: Sử dụng kỹ thuật do huyết áp đúng cách
-Bước 3: Đo HA đúng phương pháp để chẩn đoán và điều trị
-Bước 4: Ghi nhận kết quả đo HA đúng và chính xác
-Bước 5: Tính kết quả trung bình của các làm đo
-Bước 6: Thông báo kết quả cho bệnh nhân
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi đo huyết áp như thế nào để đo huyết áp chính xác nhất?
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp, không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
Tư thế đo chuẩn: Người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim.
Nên đo thêm ở các tư thế nằm, đứng đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
Khi đo huyết áp cần chú ý những gì để tránh sai số?
Sử dụng băng cuốn chuẩn (chiều rộng 12-13 cm, chiều dài 35 cm) cho phần lớn mọi người. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Tuy nhiên, cần có băng cuốn lớn hơn cho người có cánh tay to (chu vi cánh tay >32 cm) và băng cuốn nhỏ hơn cho người gầy. Quấn băng cuốn đủ chặt, bờ dưới của băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 1-2 cm. Đặt máy đo huyết áp ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập, xả hơi với tốc độ 2 – 3 mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha I và pha V của Korotkoff).
Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. Không vắt chéo chân, cần đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
Cần đo thêm một vài lần cho người có rối loạn nhịp (như rung nhĩ). Những trường hợp này cần sử dụng máy đo HA dùng tai nghe vì các máy đo tự động thường không chính xác khi có rung nhĩ.
Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg), không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.
Cần ghi nhận cả tần số tim. Nên bắt mạch hoặc nghe tim để loại trừ có rối loạn nhịp.
Con số HA của bệnh nhân là kết quả trung bình của 2 lần đo.
Trường hợp nghi ngờ, có thế theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
Đo huyết áp không khó, trên thực tế hầu như bất kỳ nhân viên y tế nào cũng có thể làm được, nhưng để đo chính xác thì không nhiều người làm được. Vì vậy bạn cần phải nhớ các bước trên.
Tại sao đo huyết áp lúc sáng sớm mới chuẩn nhất?
Vì huyết áp thay đổi trong ngày do các hoạt động của cơ thể như lao động, ăn uống và tập luyện… làm ảnh hưởng đến nhịp tim và sức co bóp của tim. Còn vào lúc mới dậy chưa hoạt động thể lực nên đo HA lúc này là chuẩn nhất.
Loại máy đo huyết áp nào cho giá trị chính xác nhất?
Huyết áp kế thuỷ ngân vẫn được coi là máy đo huyết áp chuẩn. Huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (dao động kế) có thể sử dụng thay thế huyết áp kế thủy ngân, tuy nhiên các máy đo HA đều cần hiệu chỉnh định kỳ.
Đo HA tại nhà (bệnh nhân tự đo)
Giá trị huyết áp đo ở nhà và đo ở phòng khám có khác nhau không?
Số HA đo tại nhà thường thấp hơn tại phòng khám. Các trị số HA có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau. Số HA đo ở nhà là 135/85 mmHg sẽ tương ứng với 140/90 mmHg khi đo ở phòng khám hoặc bệnh viện.
Vì sao HA đo ở nhà thường thấp hơn HA đo ở phòng khám hay bệnh viện?
Giải thích cho điều này là do khi đến bệnh viện hoặc phòng khám thì các bệnh nhân thường có tâm lý lo lắng nên HA sẽ cao hơn.
Hướng dẫn tự đo huyết áp tại nhà cho bênh nhân như thế nào?
Sử dụng các máy đo HA đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình (tương tự quy trình đo tại phòng khám), không dùng loại máy đo quấn ở cổ tay vì thiếu chính xác. Khi đo HA, cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức của tim.
Khuyến khích dùng các máy bán tự động và tự động. Dụng cụ dùng để đo HA tại nhà cần được kiểm tra và hiệu chỉnh tối thiểu 6 tháng 1 lần để đảm bảo hoạt động chính xác.
Khi đo HA tại nhà, cần đo 2 lần (sáng và tối), mỗi lần cần đo 2 lượt cách nhau ít nhất 2 phút. Để chẩn đoán THA, cần đo liên tục ít nhất là 3 ngày, lý tưởng nhất là trong 6-7 ngày. Đôi khi số đo HA buổi sáng cao bất thường do tâm lý hồi hộp, khi đó cần loại bỏ kết quả của lần đo này.
Đo huyết áp tự động 24h
Cách đo HA tự động 24h như thế nào?
Phương pháp này sẽ đo HA ban ngày mỗi 15-30 phút/lần và ban đêm mỗi 30 – 60 phút/lần, đo liên tục trong khoảng thời gian 24 giờ.
Bệnh nhân nên làm gì khi đo HA tự động 24h?
Bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường nhưng tránh gắng sức và lưu ý giữ cánh tay duỗi ra trong thời gian đo, ghi nhật ký các bất thường, thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ.
Khoảng trũng HA sinh lý ban đêm là gì? Tại sao lại có khoảng trũng HA?
Bình thường trị số HA trung bình vào ban đêm giảm khoảng 10% so với trị số HA trung bình ban ngày. Nên khoảng huyết áp thấp hơn vào ban đêm được gọi là khoảng trũng HA sinh lý ban đêm.
Vì ban đêm, đặc biệt là khi ngủ, cơ thể được nghỉ ngơi hoàn toàn, nên nhu cầu oxy giảm bên cạnh đó hệ phó giao cảm lại trội hơn vào ban đêm.
Diễn biến huyết áp trong ngày như thế nào?
Huyết áp là một chỉ số phản ánh trạng thái cân bằng động học của các quá trình sinh lý trong cơ thể. Chính vì thế, huyết áp của chúng ta không phải luôn ổn định hay giữ cùng một chỉ số mà sẽ thay đổi tùy theo hoạt động, cảm xúc hoặc tình trạng sức khỏe của chúng ta ngay tại thời điểm đó. Chỉ cần một hoạt động nhỏ như thay đổi vị trí, tư thế, uống cà phê hay hút thuốc lá, bị xúc động… cũng sẽ làm huyết áp tăng lên.
Thông thường, huyết áp sẽ có khuynh hướng cao hơn vào buổi sáng và thấp hơn vào buổi tối. Đỉnh thấp nhất thường rơi vào lúc chúng ta ngủ sâu nhất. Trong khi đó, chỉ số cao nhất của huyết áp lại đánh dấu nhiều đỉnh khác nhau, đó là mỗi khi chúng ta hoạt động gắng sức hay suy nghĩ, căng thẳng và sau đó cơ thể sẽ điều chỉnh về trạng thái thăng bằng.
Tiếp cận và phân tầng nguy cơ
Tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp
Việc thăm khám và đánh giá một bệnh nhân THA nhằm vào các mục đích gì?
Mục đích của việc thăm khám và đánh giá một bệnh nhân THA nhằm:
– Khẳng định chẩn đoán THA, phân độ THA, biến thiên HA và định hướng tìm nguyên nhân THA (nếu có).
– Phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể, dựa trên việc đánh giá toàn diện các yêu tố nguy cơ tim mạch, các biến chứng và tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng huyết áp cũng như tính toán các thang điểm ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể để phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch cho người bệnh THA.
Các bước khám lâm sàng cần chú ý ở người tăng huyết áp ngoài khám tổng thể
Đánh giá thể trạng bằng chỉ số BMI (dựa vào chiều cao, cân nặng) và vòng eo.
Phát hiện các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích (nếu có).
Phát hiện các biểu hiện lâm sàng gợi ý THA thứ phát (nếu có).
Vì sao phải tìm các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích?
Tìm các biểu hiện tổn thương cơ quan đích rất quan trọng trong vấn đề điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Vì khi đã xuất hiện biến chứng tổn thương cơ quan đích nào đó thì tất nhiên các cơ quan đích còn lại ít nhiều gì cũng đã có thương tổn.
Vì sao cần phải phân biệt THA thứ phát hay nguyên phát?
Chẩn đoán THA thứ phát hay nguyên phát rất quan trọng. Vì khi chẩn đoán THA thứ phát thì có thể sẽ được điều trị khỏi hoàn toàn.
Các xét nghiệm thường quy cho người tăng huyết áp
– Hemoglobin và/hoặc hematocrit.
– Glucose máu khi đói.
– Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides.
– Điện giải máu (natri, kali), acid uric, creatinin máu và mức lọc cầu thận ước tính.
– Xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan: SGOT/SGPT.
– Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng) hoặc tỷ số albumin/creatinin niệu.
– Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
Bệnh nhân THA thường có những biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau nên việc thực hiện những xét nghiệm trên là cần thiết.
Cần làm những xét nghiệm nào để đánh giá tổn thương cơ quan đích ngoài các xét nghiệm thường quy?
– Siêu âm tim khi người THA có biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ hoặc có biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý tim mạch (đau thắt ngực, khó thở…).
– Siêu âm Doppler động mạch cảnh hoặc ĐM chủ hoặc ĐM ngoại biên khi người THA có bệnh lý ở một mạch máu khác.
– Siêu âm ổ bụng (thận, tuyến thượng thận) và siêu âm Doppler mạch thận khi người THA có rối loạn chức năng thận, có protein niệu, kích thước thận không đều hai bên hoặc nghi ngờ có tăng huyết áp thứ phát.
– Soi đáy mắt cho bệnh nhân THA độ II-III và THA có kèm đái tháo đường.
– Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ nào để phát hiện đột quỵ thiếu máu não, các ô chảy máu nhỏ và tổn thương chất trắng nếu người THA có biểu hiện thần kinh và hoặc suy giảm nhận thức.
Khi mà bệnh nhân đã có các triệu chứng của biến chứng tại một cơ quan nào đó, bạn nên chỉ định những cận lâm sàng trên để đánh giá thêm những tổn thương ở cơ quan khác.
Đánh giá tổn thương cơ quan đích
Tổn thương tại tim
Giai đoạn sớm là dấu hiệu dày thất trái trên điện tâm đồ, muộn hơn là suy tim các mức độ, bệnh động mạch vành mạn tính hoặc cấp tính…
Vì sao phải làm ECG một cách thường quy cho tất cả bênh nhân THA?
Vì làm điện tâm đồ một cách thường quy cho tất cả các bệnh nhân THA nhằm phát hiện tình trạng phì đại thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim hay các rối loạn nhịp tim.
Vì sao cần phải làm siêu âm tim và làm khi nào?
Vì siêu âm tim là một phương pháp thăm dò nhạy hơn trong việc đánh giá có hay không tình trạng phì đại thất trái. Ngoài ra, siêu âm tim giúp xác định hình thái, cấu trúc thất trái, chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái.
Làm siêu âm tim khi trên ECG nghi ngờ hoặc trên lâm sàng có biểu hiện nghi ngờ như khó thở, đau ngực…
Tóm lại bạn cần nhớ là THA chủ yếu gây nên biến chứng suy tim và bệnh mạch vành. Để đánh giá các tổn thương đó thì sử dụng ECG và siêu âm tim.
Vì sao THA lại có thể gây suy tim?
Tăng huyết áp gây suy tim trái là do huyết áp tăng cao làm cho tim muốn tống máu đi xa đến các cơ quan trong cơ thể thì phải bóp mạnh hơn, làm việc nhiều hơn. Do đó khiến cho các sợi cơ quanh tim càng lúc dày lên theo thời gian.
Suy tim trái chính là kết quả cuối cùng. Đó là khi tim của bạn đã giảm khả năng co bóp từ đó không đủ sức cung cấp đủ lượng máu cũng như oxy đi khắp cơ thể.
Vì sao THA lại gây bệnh mạch vành?
Vì những người bị THA thường có xơ vữa mạch máu kèm theo, trong đó có hệ mạch vành. THA sẽ làm cho các mảng xơ vữa dễ bị bong ra. Và từ đó sẽ hình thành cục máu đông gây hẹp lòng mạch. Bên cạnh đó THA là cho cơ tim dày lên nên nhu cầu oxy cũng cao hơn nên dễ gây ra tình trạng thiếu máu hơn.
Tổn thương ở mạch máu
Biểu hiện tổn thương mạch máu xuất hiện theo trình tự như thế nào?
Biểu hiện sớm bao gồm tăng độ cứng và tăng xơ vữa thành mạch. Muộn hơn là các bệnh lý vi mạch hoặc các bệnh mạch ngoại biên. Nguy hiểm nhất phải kể đến là hội chứng ĐM chủ cấp (ví dụ: Tách thành ĐM chủ).
Vì sao THA gây bóc tách động mạch chủ?
Tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau đó máu sẽ thấm vào qua vết nứt. Dưới tác dụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ tách rời các lớp của thành động mạch chủ gây ra bóc tách động mạch chủ.
Để đánh giá tổn thương mạch máu do THA ta cần làm gì?
Nên chỉ định siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá hệ thống động mạch cảnh (đặc biệt trong việc phát hiện các mảng xơ vữa mạch cảnh không triệu chứng…), đánh giá hệ thống động mạch thận…
Phương pháp đo vận tốc lan truyền sóng mạch rất hữu ích trong việc đánh giá độ cứng thành mạch (là cơ chế bệnh sinh chính gây THA tâm thu đơn độc ở người cao tuổi), tuy nhiên phương pháp này chưa thực sự sẵn có ở các tuyến y tế.
Đo chỉ số HA cổ chân – cánh tay (ABI): ABI < 0,9 hoặc > 1,4 có thể coi như một chỉ điểm cho bệnh động mạch chi dưới.
Cách đo chỉ số ABI:
Có 2 cách là sử dụng phương pháp thủ công và máy tự động.
Phương pháp đo thủ công:
– Đo lần lượt huyết áp của tứ chi sau đó tính toán ra các chỉ số của từng bên. Sau đó lấy giá trị huyết áp cổ chân và cánh tay để tính số ABI.
– Phương pháp đo thủ công có độ chính xác cao hơn nhưng mất thời gian đo và tính toán.
Phương pháp đo tự động:
Trong quy trình đo ABI tự động chỉ cần lắp 1 lần các bộ phận đo ABI vào cổ chân và cánh tay ở cả hai bên của người bệnh sau đó bấm máy. Máy đo ABI sẽ tự động đo và tính toán chỉ số, in ra kết quả có sẵn.
Đo tự động được thực hiện nhanh chóng, rút ngắn thời gian thăm khám nên rất thuận tiện trong y học thực hành.
Tuy nhiên đo tự động dễ mắc sai số nếu kỹ thuật chuẩn bị đo không tốt (giống như đo huyết áp bằng máy đo tự động).
Đo huyết áp tâm thu tứ chi (2 chi dưới lấy huyết áp tâm thu ở cổ chân).
Tổn thương ở thận
Quá trình tổn thương thận do THA biểu hiện như thế nào theo thời gian?
Giai đoạn sớm có thể xuất hiện microalbumin niệu, sau đó là albumin đại thể. Albumin niệu có thể định tính sơ bộ bằng que thử và định lượng nếu mẫu thử là dương tính.
Giai đoạn muộn hơn là tình trạng suy giảm chức năng lọc cầu thận, cần tính mức lọc cầu thận hoặc mức độ thanh thải creatinin một cách thường quy ở các bệnh nhân THA.
Vì sao THA lại có thể gây tổn thương thận?
Bởi vì tình trạng THA cao và kéo dài sẽ làm tổn thương và phá hủy các mạch máu trong cơ thể, làm giảm lượng máu cung cấp đến thận và các cơ quan khác. Huyết áp tăng cao còn phá hủy bộ lọc ở cầu thận.
Chính vì lý do này, một số nhà nghiên cứu đánh giá cơ chế tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy thận.
Làm sao để phân biệt THA gây suy thận hay suy thận gây THA?
Đây là câu hỏi hay gặp trên lâm sàng. Để phân biệt hai điều này trước hết chúng ta cần phải hỏi tiền sử bệnh nhân thật kỹ, đặc biệt là xem sổ khám bệnh của bệnh nhân để biết được THA xuất hiện trước hay ngược lại.
Nếu không khai thác được thì chúng ta phải đánh giá mức độ nặng của THA và suy thận. Thường thì cái nào nặng hơn sẽ là nguyên nhân gây ra cái còn lại. Tuy nhiên vẫn có trường hợp cả hai tồn tại độc lập.
Vòng xoắn bệnh lý
Bạn nên nhớ rằng THA gây ra suy giảm chức năng thận. Sau đó giảm chức nặng thận lại gây THA, vì vậy là cho tình trạng bệnh trở nên năng nhanh chóng.
Tổn thương ở đáy mắt
Vì sao cần soi đáy mắt cho bệnh nhân THA và nên thực hiện khi nào?
Vì võng mạc là nơi duy nhất trên cơ thể cho phép quan sát và nghiên cứu hệ thống mạch máu, soi đáy mắt có thể phát hiện được các tổn thương mạch máu ở đáy mắt mức độ nặng như xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị chỉ thấy ở các trường hợp THA mức độ nặng và được chứng minh có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch.
Soi đáy mắt nên thực hiện ở những trường hợp THA nặng. Các biến đổi nhẹ ở đáy mắt nhìn chung là không đặc hiệu ngoại trừ khi thấy ở những người trẻ tuổi.
Tổn thương đáy mắt trong THA
Vì sao THA lại gây tổn thương đáy mắt?
Vì lúc đầu động mạch võng mạc thích nghi bằng cách co thắt và tăng trương. Hiện tượng này kéo dài tới một giới hạn nhất định sẽ gây đứt gãy liên kết nội mô và hoại tử thành động mạch, đặc biệt ở khu vực tiền mao mạch.
Mức độ bệnh võng mạc THA
Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa tới nặng tương ứng với độ III-IV được mô tả bởi sự xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị.
Trước đây bệnh võng mạc THA mức độ nặng được gọi là THA ác tính, mức độ vừa được gọi là THA tiến triển. Hai thuật ngữ này hiện nay ít dùng nên tránh sử dụng. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa – nặng thường kèm theo xơ hoá cầu thận cấp do tăng huyết áp. Biểu hiện thường đau đầu; mất thị giác hoặc nhìn mờ; rối loạn ý thức.
Tổn thương võng mạc do tăng huyết áp
Tổn thương võng mạc do tăng huyết áp có 4 mức độ:
– Độ I: Động mạch võng mạc khúc khuỷu, xơ hoá.
– Độ II: Bắt chéo động mạch, tĩnh mạch (dấu hiệu Salus-Gunn).
– Độ III: Xuất huyết dạng đốm, xuất tiết võng mạc.
– Độ IV: Phù gai thị.
Cơ chế xuất tiết võng mạc trong THA?
Tăng thấm thành mạch, khi hàng rào máu – võng mạc bị phá vỡ, lớp cơ trơn và nội mô bị hoại tử, gây thoát quản các thành phần hữu hình trong máu (hồng cầu, lipid …)
Bạn cần đặc biệt chú ý đến triệu chứng sau đây:
Xuất huyết võng mạc sâu dạng vệt. Vì thường kèm theo sự tiến triển của tăng huyết áp và gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ đang nặng lên.
Phù gai thị vì triệu chứng này thường gợi ý tình trạng tăng huyết áp ác tính.
Tổn thương ở não
Tổn thương não nghiêm trọng thường hay xảy ra do THA là gì?
Các biến chứng nặng nề là đột quỵ não (đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ xuất huyết não). Trong cơn THA cấp cứu có thể có tình trạng bệnh não do THA.
Vì sao THA gây xuất huyết não?
Vì ở những bệnh nhân THA thường thành mạch máu não bị xơ cứng, co giãn kém nên khi áp lực dòng máu tăng cao và nhanh sẽ dễ làm vỡ thành mạch gây xuất huyết não.
Vì sao THA gây nhồi máu não?
Vì ở những bệnh nhân THA thường các mạch máu não bị xơ vữa. Khi áp lực dòng máu tăng cao sẽ làm bong các mảng xơ vữa => nhồi máu não.
Để phát hiện các tổn thương ở não ta cần những cận lâm sàng nào?
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não có thể giúp phát hiện các tổn thương não như trên. Hạn chế lớn là các thăm dò chẩn đoán hình ảnh này hiện chưa sẵn có ở nhiều cơ sở y tế và giá thành còn tương đối cao.
Hình ảnh giảm tỷ trọng trong nhồi máu não
Hình ảnh tăng tỷ trọng trong xuất huyết não
Ngoài ra ở bệnh nhân cao tuổi có THA, có thể chỉ định các trắc nghiệm và thăm dò đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng não bộ.
Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp
Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA
Khi bị THA thường kèm theo các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nào?
Bạn cần nhớ THA ít khi xảy ra đơn độc cho nên chúng ta cần phải khác thác các yếu tố nguy cơ tim mạch. Ở bệnh nhân THA thường hay kèm theo các yêu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết… Khi có mặt càng nhiều yêu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố và tử vong do tim mạch của bệnh nhân càng tăng.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA
Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể chia làm hai nhóm là nhóm yếu tố thay đổi được và nhóm yếu tố không thay đổi được:
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol
Thừa cân/ Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m² )
Ít vận động thể lực
Chế độ ăn không có lợi cho sức khỏe (ăn mặn, ăn ít rau,…)
Tăng acid uric máu.
Nhịp tim khi nghỉ > 80 nhịp/min
Các yếu tố nguy cơ không thể hoặc khó thay đổi được
Bệnh thận mạn tính
Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
Tiền sử gia đình có bố/mẹ tăng huyết áp sớm.
Tuổi cao (tuổi càng cao càng tăng nguy cơ bệnh tim mạch)
Tình trạng giáo dục, kinh tế – xã hội thấp
Nam giới
Hội chứng ngừng thở khi ngủ
Stress tâm lý
Điều cần nhớ ở phần này là: Cần phải khai thác các yếu tố có thể thay đổi được. Vì có thể là giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân.
Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA
Mục đích của việc phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA là gì?
Nguy cơ tim mạch tổng thể (gọi tắt là nguy cơ tim mạch) phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm. Nguy cơ tim mạch được phân loại thành các mức:
– Thấp: Nguy cơ tử vong 10 năm < 1%.
– Trung bình: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 1% tới < 5%.
– Cao: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 5% tới < 10%.
– Rất cao: Nguy cơ tử vong 10 năm > 10%.
Hiện nay trên lâm sàng chúng ta thường phân tầng nguy cơ theo tiêu chuẩn nào?
Đối với người Việt Nam, có thề sử dụng mô hình tính điểm SCORE của Hội Tim mạch châu Âu dành cho những nước châu Âu có nguy cơ tim mạch cao.
– Phân loại nguy cơ tim mạch rất cao khi có một trong các biểu hiện sau:
+ Bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng.
+ Bệnh tim mạch lâm sàng: bao gồm hội chứng ĐMV cấp, hội chứng ĐMV mạn, đột quỵ não, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch chi dưới, tách thành ĐM chủ. Tiền sử có tái tưới máu ĐMV, động mạch não, động mạch chi dưới và các động mạch khác do nguyên nhân xơ vữa.
+ Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích hoặc ít nhất 3 yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính hoặc tiền sử đái tháo đường type 1 trên 20 năm.
+ Suy thận nặng (MLCT ước tính < 30 mL/phút/1,73 m2).
+ Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 nàm theo thang điểm SCORE > 10%.
+ Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (FH) có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có thêm 1 YTNC tim mạch chính khác.
– Phân loại nguy cơ tim mạch cao khi có một trong các biểu hiện sau:
+ Gia tăng rõ rệt một yếu tố nguy cơ tim mạch, ví dụ tăng huyết áp độ 3 > 180/110 mmHg, cholesterol toàn phần > 8 mmol/L (> 310 mg/dL) hoặc LDL-C > 4,9 mmol/L(> 190mg/dL).
+ Bệnh tăng cholesterol máu gia đình không kèm YTNC tim mạch chính khác.
+ Đái tháo đường > 10 năm hoặc kèm theo 1 YTNC khác mà chưa tổn thương cơ quan đích.
+ THA đã có dày thất trái.
+ Suy thận mức độ trung bình (MLCT ước tính từ 30 – 59 mL/phút/1,73 m2 da).
+ Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5 tới < 10%.
– Phân loại nguy cơ tim mạch vừa:
+ Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1-5%.
+ Tăng huyết áp độ 2.
+ Phân loại nguy cơ thấp:
+ Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%
Đề xuất chiến lược điều trị, theo dõi và quản lý THA hợp lý dựa trên việc đánh giá các bệnh đồng mắc, các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thay đổi lối sống hợp lý, mức độ đáp ứng với điều trị và khả năng tuân thủ điều trị.
Thang điểm SCORE cho khu vực nguy cơ tim mạch cao của Hội Tim mạch châu Âu
Một số lưu ý khi phân tầng nguy cơ tim mạch
Nếu chưa kịp xét nghiệm định lượng cholesterol máu thì coi cholesterol bằng 5 mmol/L khi dùng thang điểm này.
Nếu có đái tháo đường hoặc các bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa thì nguy cơ tim mạch tổng thể đã ở ngay mức cao hoặc rất cao.
Điều trị tăng huyết áp
Mục tiêu và nguyên tắc điều trị tăng huyết áp
Mục đích của điều trị tăng huyết áp là gì?
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính, xu hướng tăng dần theo tuổi nên cần được quản lý và theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hằng ngày, điều trị lâu dài và chỉnh liều định kỳ.
Mục đích điều trị THA: Nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của các biến chứng lâu dài của THA lên các cơ quan đích qua đó làm giảm tối đa “nguy cơ tim mạch tổng thể”.
Thời điểm nào bắt đầu điều trị THA cho bệnh nhân là hợp lý?
Thời điểm khởi trị THA: Khi HA > 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi và HA > 160/90 mmHg ở người > 80 tuổi. Tuy nhiên, ngay khi HA ở mức bình thường cao từ 130 – 139/85 – 89 mmHg, đã nên khởi đầu bằng cách thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc hạ áp ở các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao.
Bạn cần nhớ là thời điểm khởi trị THA phụ thuộc vào tuổi. Bệnh nhân cao tuổi thường có mức HA sinh lý cao hơn các bệnh nhân trẻ.
Vì sao huyết áp tăng theo tuổi?
Vì càng lớn tuổi thì những tác lại của lối sống không lành mạnh, rượu, bia, thuốc lá… tích lũy ngày càng nhiều, bên cạnh đó người lớn tuổi thường giảm các hoạt động thể lực nên thành mạch trở nên cứng và bị xơ vữa nhiều hơn, là cho thành mạch co giãn kém => THA.
Vì sao HA ở người > 80 tuổi thì mức huyết áp khởi trị cao hơn?
Vì những người lớn tuổi họ thường thích nghi với huyết áp cao. Nếu khởi trị sớm thì nguy cơ gây tụt huyết áp rất cao. Mà tụt huyết áp ở người lớn tuổi thường rất nguy hiểm bởi khả năng vận mạch để làm tăng huyết áp lên lại của họ kém.
Dưới đây là lược đồ cụ thể về khởi trị THA
Khởi trị THA theo từng mức độ
Đích huyết áp trong điều trị THA bao nhiêu là hợp lý?
Đích điều trị THA (theo ESC 2018):
HATT mục tiêu cần đạt là HATT tại phòng khám từ 120 mmHg đến <130 mmHg ở người <65 tuổi và từ 130 mmHg đến <140 mmHg ở người >65 tuổi, đích HA có thế thấp hơn nếu người bệnh cần dung nạp được.
Đồng thời “HATTr mục tiêu” cần đạt là HATTr tại phòng khám từ 70 mmHg đến < 80 mmHg.
Lưu ý số đo HA trung bình khi tự đo tại nhà hoặc theo dõi liên tục 24 giờ có thể thấp hơn số đo HA tại phòng khám từ 5 – 10 mmHg.
Mục tiêu huyết áp nên cụ thể hóa ở mỗi bệnh nhân, tùy theo tuổi, bệnh kèm…
Vì sao đích HA ở những người lớn tuổi lại cao hơn người trẻ?
Vì những người lớn tuổi họ thường thích nghi với huyết áp cao. Nếu hạ thấp đích HA thì nguy cơ gây tụt huyết áp rất cao. Mà tụt huyết áp ở người lớn tuổi thường rất nguy hiểm bởi khả năng vận mạch để làm tăng huyết áp lên lại của họ kém.
Điều trị nội khoa
Điều trị THA gồm những gì?
Luôn luôn bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc hạ HA khi có chỉ định, kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm giảm thiểu các tổn thương cơ quan đích, cải thiện triệu chứng và tiên lượng sống.
Thời gian để điều trị đạt được HA mục tiêu bao lâu là hợp lý?
Khởi trị HA sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu (trong vòng 1-3 tháng kể từ khi phát hiện THA) để hạn chế sớm các biến cố tim mạch, giảm thiểu tổn thương cơ quan đích và làm chậm tiến trình phải tăng liều thuốc sau này.
Vì sao cần phải đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng kể từ khi phát hiện THA?
Như bạn đã biết thì y học là khoa học dựa trên bằng chứng. Có cái mốc 1-3 tháng là do người ta nghiên cứu, nhiều nghiên cứu cho thấy đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng thì tỷ lệ bị biến chứng thấp.
Điều chỉnh liều trong điều trị THA như thế nào?
Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Không giảm liều thuốc hạ áp khi đã đạt HA mục tiêu, trừ khi nguyên nhân THA hay bệnh đồng mắc đã được giải quyết hoặc người bệnh không thể dung nạp mức HA thấp; nếu giảm liều thuốc HA thì phải theo dõi sát HA định kỳ kết hợp với điều chỉnh lối sống hợp lý.
Những điều cần nhớ: Chiến lược điều trị cần được cá thể hoá dựa vào lợi ích trước mắt và lâu dài, tác dụng phụ và giá thành điều trị dài hạn trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, các bệnh đồng mắc và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh.
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tầm quan trọng của điều trị không dùng thuốc?
Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi đối tượng THA nguyên phát (dù có hay chưa có chỉ định dùng thuốc). Trong điều trị, tích cực thay đổi lối sống là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa tiến triển của HA, giảm số thuốc cần dùng.
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống gồm:
– Chế độ ăn hợp lý:
+ Giảm ăn mặn (< 5 g muối mỗi ngày), đảm bảo đủ kali, magie và các yếu tố vi lượng. HATT giảm trung bình 7,16 mmHg (1,91 – 12,41 mmHg) và giảm 24% nguy cơ đột quỵ khi lượng kali bổ sung là 90 – 120 mmol/24 giờ. Lượng kali tăng lên không có tác dụng phụ đáng kể đối với chức năng thận, lipid máu hoặc nồng độ catecholamine ở người lớn. Đặc biệt ở người có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA. Bảo đảm đầy đủ canxi và magie.
+ Tăng cường rau xanh, quả tươi (ít nhất 400 g/24 giờ), nhiều màu sắc, chủng loại. Ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật nhiều acid béo không no (dầu oliu).
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (phủ tạng động vật, thức ăn chiên rán ở nhiệt độ cao…); cân đối giữa dầu thực vật và mỡ động vật. Hạn chế các loại thịt đỏ, ưu tiên cá và các sản phẩm bơ sữa ít béo.
+ Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.
– Tích cực giảm cân (nếu quá cân): cố gắng đạt và duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. cố gắng duy trì vòng bụng < 90 cm với nam và < 80 cm với nữ. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị tăng huyết áp.
– Hạn chế tối đa rượu, bia, nếu uống thì số lượng chỉ nên < 2 đơn vị/24 giờ đối với nam và < 1 đơn vị/24 giờ với nữ và tổng cộng <14 đơn vị chuẩn/tuần với nam hoặc < 8 đơn vị chuẩn/tuần với nữ (1 đơn vị chuẩn chứa 14 g ethanol tinh khiết tương đương với 354 mL bia (5% ethanol) hoặc 150 mL rượu vang (12% ethanol) hoặc 44 mL rượu mạnh (40%)). Không uống nhiều vào một thời điểm. Nếu dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA. Ngược lại nếu dùng lượng rượu thích hợp (vang đỏ) thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngược).
– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả việc sử dụng các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc. Lưu ý, cần có chế độ luyện tập thích hợp do nguy cơ tăng cân nhanh chóng sau khi bỏ hút thuốc.
– Hoạt động thể lực tối thiểu 150 phút mỗi tuần (nên vận động 30-60 phút mỗi ngày, 5-7 ngày/tuần, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động).
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý hằng ngày. Tránh bị lạnh đột ngột.
Tóm lại: Thay đổi lối sống rất quan trọng trong điều trị THA. Nó gồm chế độ ăn hợp lý; giảm cân; hoạt động thể lực; tránh rượu bia, thuốc lá và tránh lo âu căng thẳng.
Biện pháp điều trị dùng thuốc
Tuỳ theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.
Các loại thuốc cần nhớ trong điều trị THA hiện nay là gì?
Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính: ABCDE. Trong đó:
– A (angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers) là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
– B (β blockers) là nhóm các thuốc chẹn β giao cảm.
– C (calcium channel blockers) là nhóm các thuốc chẹn kênh canxi.
– D (diuretics) là nhóm các thuốc lợi tiểu.
– E là nhóm các thuốc hạ áp còn lại.
Dù khả năng tác dụng lên biến cố cơ quan đích như: nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ não, suy tim, protein niệu… có thể khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA, song vấn đề quan trọng nhất với người THA ở tuyến cơ sở là hạ huyết áp hiệu quả bằng những thuốc sẵn có tại chỗ.
Ức chế men chuyển
Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển
Bạn chỉ cần nhớ đơn giản là: thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) ức chế sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng gây co mạch và kích thích sản xuất aldosterone, làm tăng giữ muối và nước. Thuốc ƯCMC do đó sẽ làm giãn mạch và ngăn chặn tình trạng giữ muối và nước thông qua làm giảm tác dụng của aldosterone.
Các tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển cần nhớ?
– Ho khan
– Phù mạch
– Phát ban
– Tụt huyết áp
Vì sao thuốc ức chế men chuyển lại gây ho khan?
Thuốc ức chế men chuyển gây ho khan vì men chuyển (ACE) không chỉ có vai trò trong việc chuyển angiotensin I thành angiotensin II, mà còn có tác dụng phân hủy bradykinin, nếu thuốc ức chế ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết sẽ ứ đọng lại và gây kích thích ho ở đường hô hấp => ho khan.
Vì sao thuốc ức chế men chuyển lại gây phù mạch?
Thuốc ức chế men chuyển ức chế thoái giáng bradykinin như đã nêu ở trên, do đó làm tăng hoạt động chất chuyển hóa bradykinin và các tác dụng vận mạch. Từ đó gây tăng tích lũy dịch và gây phù mạch.
Các thuốc ức chế men chuyển thường dùng
Sau đây là bảng những thuốc ức chế men chuyển thường dùng trên lâm sàng và liều lượng:
Enalapril 10mg
Lisinopril 2,5mg
Ranipril 10mg
Conversyl (perindopril arginine/indapamide) 5mg/1,25mg
Ức chế thụ thể
Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế thụ thể (ƯCTT)
Thuốc ức chế thụ thể (ƯCTT) gắn với thụ thể của angiotensin II và làm mất tác dụng của angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng co mạch và kích thích sản xuất aldosterone, tăng giữ muối và nước. Do đó, thuốc ƯCTT có tác dụng giãn mạch và giảm giữ muối, nước.
Thuốc ức chế thụ thể có gây ho như thuốc ức chế men chuyển không?
Các thuốc ƯCTT không ức chế giáng hóa bradykinin nên không có tác dụng phụ gây ho như thuốc ƯCMC.
Tác dụng phụ của các thuốc ƯCTT
Tụt huyết áp có triệu chứng: ít gặp nhưng có thể xảy ra, đặc biệt ở người thiêu dịch trong lòng mạch. Tránh lợi tiểu quá mức.
Phù mạch: Đã có báo cáo nhưng hiểm. Đặc biệt cần thận trọng khi bắt đầu ƯCTT ở người có tiển sử phù mạch.
Các thuốc ức chế thụ thể thường dùng
| Thuốc | Liều bắt đầu | Liều thường dùng |
| Candesartan | 4 – 8 mg/24h | Đạt đến 32 mg/24h nếu dung nạp |
| Irbesartan | 150 mg/24h | 150-300 mg/24h |
| Losartan | 50 mg/24h | 50-150 mg/24h |
| Telmisartan | 40 mg/24h | 40-80 mg/24h |
| Valsartan | 20 mg × 2 lần/24h | 20 mg × 2 lần/24h |
Candesartan 2mg
Irbesartan 150mg
Lasartan 50mg
Chẹn Beta
Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn β
Thuốc chẹn β giao cảm (B-Blockers) ngăn chặn hoạt động của noradrenaline tại thụ thể β giao cảm tại cơ tim, trong toàn bộ hệ thống tuần hoàn và những nơi khác. Do đó, thuốc chẹn β giao cảm ức chế thần kinh giao cảm, làm giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim. Thuốc chẹn β giao cảm có tác dụng hạ huyết áp, mặc dù cơ chế chính xác không rõ ràng, có thể do giảm nồng độ renin tuần hoàn hoặc giảm hoạt động thần kinh giao cảm.
Tác dụng phụ của thuốc chẹn β giao cảm
– Nhịp tim chậm (tần số tim <50 nhịp/phút): Xem xét giảm liều, tránh block dẫn truyền.
– Hạ huyết áp có triệu chứng: Xem xét giảm liều.
– Co thắt phế quản: cân nhắc kỹ khi chỉ định chẹn β giao cảm ở nhóm bệnh nhân hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu thực sự cần thiết nên sử dụng nhóm chẹn β giao cảm có tính chọn lọc ưu thế trên β1 như nebivolol, bisoprolol, metoprolol succinate… nhưng cần hết sức thận trọng và theo dõi sát.
– Mệt mỏi: Có thể mất đi trong quá trình điều trị.
– Lạnh đầu chi: Bảo vệ ngón tay và ngón chân bằng găng tay/tất khi thời tiết lạnh.
– Rối loạn giấc ngủ: Cân nhắc sử dụng thuốc tan tốt trong nước, ít tan trong lipid.
– Rối loạn chuyển hóa: Có thể sử dụng chẹn β giao cảm chọn lọc receptor β1.
Chẹn Canxi
Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn kênh canxi
Các thuốc chẹn kênh canxi (CCB) ức chế sự di chuyển vào nội bào của các ion canxi qua kênh chậm trên tế bào cơ tim, hệ thống His – Purkinje và trong cơ trơn mạch máu.
Các CCB loại DHP có tác dụng ưu thế hơn trên trơn mạch máu, dẫn đến giãn mạch ngoại biên, giảm huyết áp và giảm hậu gánh.
Các loại non-DHP có tác dụng nhiều hơn đối với các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền, dẫn đến giảm sức bóp cơ tim, ức chế cơ tim và chậm dẫn truyền nhĩ thất
Tác dụng phụ của CCB
Nhịp tim chậm (tần số tim <50 nhịp/phút)
Hạ huyết áp có triệu chứng
Đỏ bừng mặt
Rối loạn tiêu hóa như táo bón
Phù mắt cá chân
Tăng sản mô của lợi
Vì sao Amlodipin lại gây phù mắt cá chân?
Trên lâm sàng bạn sẽ gặp rất nhiều bệnh nhân phàn nàn về tình trạng phù ở mắt cá sau một thời gian dùng thuốc. Bây giờ tôi sẽ giải thích ngắn gọn để cho bạn dễ hiểu.
Amlodipin là thuốc chẹn kênh calci, có tác dụng làm giãn cơ trơn quanh động mạch ngoại biên và ít có tác dụng hơn trên kênh calci cơ tim. Vì thuốc chủ yếu làm giãn tiểu động mạch ngoại biên. Mà động mạch càng nhỏ, càng bé và thành mạch càng mỏng, cho nên khi giãn mạch khả năng thoát dịch từ lòng mạch ra ngoài càng nhiều. Bên cạnh đó cổ chân vừa xa tim nhất, vừa là cơ quan nằm ở vị trí thấp nhất cơ thể, cho nên khả năng thu hồi máu từ các tiểu tĩnh mạch trở về tim là khó khăn nhất => Phù cổ chân dễ xảy ra.
Vì sao CBB lại gây táo bón?
Tác dụng phụ táo bón rất đặc trưng, gây ra nhiều phiền toái, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Vì CCB có tác dụng giãn cơ trơn. Mà cơ thành ống tiêu hóa cũng là cơ trơn nên. Khi dùng CCB làm giảm nhu động ruột nên có thể gây táo bón.
Các thuốc chẹn kênh canxi hay dùng
Các thuốc chẹn kênh canxi
Nifedipin 20mg
Amlodipin 5mg
Verapamil 40mg
Lợi tiểu Thiazide
Thuộc lợi tiểu nào ưu tiên dùng trong THA?
Lợi tiểu thiazide là thuốc đầu tay phổ biến nhất trong điều trị THA, thiazide cũng có thể sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết.
Cơ chế tác dụng của lợi tiểu thiazide?
Bạn chỉ cần hiểu đơn giản như thế này: Lợi tiểu thiazide ức chế sự tái hấp thu của Na+ và Cl–. Vì thế nó kéo theo giảm tái hấp thụ nước => tăng lượng nước tiểu.
Các điểm khác cơ bản với lợi tiểu quai là gì?
– Thời gian tác dụng dài hơn
– Vị trí tác dụng khác nhau
– Thiazide là thuốc lợi tiểu có ngưỡng thấp vì có thể đạt được đáp ứng tối đa ở liều thấp
– Giảm đáp ứng với thiazide khi có suy thận
Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị bằng thuốc
(*xem xét điều trị ngay ở mức HATT từ 130 – 139, nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao) chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATTr: Huyết áp tâm trương.
Vì sao ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành hay thiếu máu não cục bộ thoáng qua lại có ngưỡng điều trị thấp hơn?
Như đã giải thích ở phần trên. Bởi vì THA thì áp lực máu trong mạch cao nên dễ làm bong tróc các mảng xơ vữa => hình thành huyết khối => hẹp lòng mạch => làm nặng thêm bệnh mạch vành cũng như thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Làm thế nào để lựa chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu?
Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên.
Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong số các nhóm thuốc ABCD.
Cách lựa chọn thuốc cụ thể cho từng trường hợp mà bạn cần phải nhớ
– Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người >80 tuổi hoặc người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp.
+ Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide (nhóm D) cho người >60 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi.
+ Ưu tiên chọn thuốc chẹn β giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai.
+ Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối thiểu 18-24 giờ, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ quan đích qua các thử nghiệm lâm sàng.
– Với người có THA độ 2 trở lên hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên, thì nên khởi trị bằng cách phối hợp 2 thuốc hạ áp trở lên để nhanh chóng đạt HA mục tiêu.
+ Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với 2 loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu, cứ thêm 1 thuốc khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương.
+ Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp 3 thuốc nhóm A-C-D.
+ Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định, đã có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp với điều trị.
Vì sao ưu tiên các thuốc có tác dụng kéo dài, chỉ dùng 1 lần trong ngày?
Bạn thử nghĩ xem, phần lớn các bệnh nhân THA là thuộc nhóm người lớn tuổi. Mà những người lớn tuổi thì thường hay quên. Vì thể muốn bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt thì nên dùng thuốc dùng 1 lần/ ngày
Vì sao người >60 tuổi ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi?
Câu hỏi này rất hay, sau đây tôi sẽ giải thích đơn giản cho bạn dễ hiểu như sau:
Tăng huyết áp ở người trẻ có đặc điểm là tăng trương lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết thanh => nên khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
Tăng huyết áp người cao tuổi có đặc điểm là thường kèm theo tăng kháng trở hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, thường kèm theo tăng khối lượng cơ thất trái. Bên cạnh đó ở người cao tuổi chức năng thận suy giảm (Sau 40 tuổi, mỗi 10 năm giảm 10% số lượng nephron) mà ƯCTT và ƯCMC có thể gây giảm chức năng thận => ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.
Dưới đây là bảng hướng dẫn cụ thể cho việc lựa chọn thuốc điều trị THA để bạn dễ nhớ
Sơ đồ chiến lược sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA nguyên phát
Khi có chỉ định ưu tiên thì lựa chọn và tối ưu phác đồ điều trị THA dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ áp trong các thể bệnh cụ thể. Chỉ định ưu tiên, chống chỉ định và thận trọng của các nhóm thuốc hạ áp được tóm tắt cụ thể tại các bảng dưới đây.
Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp
Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; DHP: Dihydropyridine; NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)Các chỉ định ưu tiên của các thuốc hạ huyết áp trong từng trường hợp cụ thể như thế nào?
Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CB: Chẹn beta giao cảm; CC: Chẹn kênh Canxi; DHP: Dihydropyridine; THA: Tăng huyết áp.
Thận trọng trong khi lựa chọn các thuốc hạ huyết áp
Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CB: Chẹn beta giao cảm; THA: Tăng huyết áp.
Vấn đế phối hợp thuốc điếu trị tăng huyết áp
Dựa trên kết quả các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp gần đây về hiệu quả hạ huyết áp, tất cả 5 nhóm thuốc chính đều có thê được kết hợp với nhau, ngoại trừ kết hợp ƯCMC với ƯCTT.
Vì sao không sử dụng kết hợp hợp ƯCMC với ƯCTT?
Không kết hợp ƯCMC với ƯCTT vì hai thuốc này cùng làm hạ huyết áp gần như là theo 1 cơ chế tác dụng. Nên khi sử dụng đồng thời 2 thuốc này không làm tăng lợi ích về hạ huyết áp nhưng lại tăng tác dụng phụ.
Chúng ta nên kết hợp những nhóm thuốc nào với nhau và lợi ích của việc kết hợp đó như thế nào?
Khuyến cáo ưu tiên điều trị kết hợp ƯCMC hoặc ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CCB) và/hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giong thiazide).
Việc phối hợp ƯCMC/ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CCB) hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide) giúp bổ sung tác dụng cho nhau và giảm các tác dụng không mong muốn, ví dụ: giảm hoạt hóa hệ RAS so với dùng thuốc CCB và lợi tiểu đơn thuần; giảm nguy cơ hạ kali máu do thuốc lợi tiểu và giảm tỷ lệ phù ngoại biên do CCB.
Kết hợp với thuốc BB nên được ưu tiên sử dụng khi có chỉ định lâm sàng cụ thể (ví dụ: Bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, cần kiểm soát nhịp tim, sau nhồi máu cơ tim, suy tim EF giảm). Thuốc BB được chỉ định thay thế cho thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT ở phụ nữ tăng huyết áp có ý định mang thai hoặc đang mang thai.
Vì sao nên khởi trị bằng phổi hợp 2 thuốc?
Khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc có hiệu quả hạ áp cao hơn đơn trị liệu, giảm các biến cố tim mạch chung cũng như tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mà không làm gia tăng nguy cơ tác dụng phụ bao gồm cả hạ áp. Các lợi ích này được duy trì kể cả trong điều trị kết hợp liều thấp.
Vì sao thời gian để đạt được kiểm soát HA là một điều quan trọng?
Thời gian để đạt được kiểm soát HA là một điều quan trọng vì ở những bệnh nhân có nguy cơ càng cao, thời gian kiểm soát HA càng ngắn thì nguy cơ tim mạch sẽ càng thấp hơn.
Việc kết hợp thuốc rất quan trọng, nó giúp đạt được đích HA sớm hơn, để tránh biến chứng của THA và giảm các tác dụng phụ của từng loại thuốc.
Theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp
Cần làm gì tiếp theo cho bệnh nhân trong quá trình theo dõi, nếu đã đạt huyết áp mục tiêu?
Tiếp tục truyền thông giáo dục sức khỏe để duy trì lối sống tích cực phối hợp với điều trị hạ áp và nâng cao hiểu biết về THA, các biến cố liên quan đến THA và các bệnh lý thường gặp đi cùng với THA.
Tiếp tục duy trì phác đồ đã sử dụng có hiệu quả, đồng thời theo dõi lại định kỳ (hằng tháng) để đảm bảo hiệu quả hạ áp, đảm bảo tuân thủ điều trị; xử trí tác dụng phụ của thuốc (nếu có).
Khi thăm khám định kỳ cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tổn thương cơ quan đích để tối ưu điều trị THA kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. HA mục tiêu cần đạt được sau 1 – 3 tháng.
Cần xem xét lại các yếu tố gì trong quá trình theo dõi, nếu chưa đạt HA mục tiêu?
Đảm bảo người bệnh được đo HA đúng và được uống đúng, đủ và đều thuốc hạ áp. Nếu đang phối hợp thuốc, đảm bảo đang sử dụng dạng phối hợp đã có bằng chứng từ 2 nhóm (A-C hoặc A-D hoặc C-D) hoặc từ 3 nhóm A-C-D.
Động viên và khuyến khích người bệnh thay đôi lối sống tích cực, đặc biệt là ăn nhạt và giảm uống rượu. Loại bỏ các thuốc đang dùng có ảnh hưởng đến HA (như các thuốc giảm đau chống viêm, thuốc xịt mũi có thành phần cường giao cảm như ephedrine…).
Tăng dần đến liều tối đa của các thuốc hạ áp hoặc bổ sung thêm một loại thuốc hạ áp khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu (việc phối hợp thêm thuốc có hiệu quả hạ áp tăng cường tốt hơn là tăng liều thuốc điều trị đơn thuần). Ưu tiên bổ sung thuốc lợi tiểu giống thiazide, nếu trước đó chưa dùng lợi tiểu. Không bổ sung các thuốc từ cùng một nhóm ABCD khi phối hợp thuốc.
Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc mới xuất hiện biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch để xác định nguyên nhân và tư vấn chiến lược điều trị phù hợp.
Bản quyền mọi bài viết trong khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa thuộc về trang web YKHOA247.com.
Copyright by © YKHOA247.com
0 Nhận xét